• Cukrzyca typu 2 jest postępującym i złożonym schorzeniem, które trudno skutecznie leczyć w dłuższej perspektywie. Większość pacjentów ma nadwagę lub otyłość w momencie rozpoznania i bez doustnych leków przeciwcukrzycowych nie będzie w stanie osiągnąć lub utrzymać prawie normoglikemii; znaczna część pacjentów będzie ostatecznie wymagać insulinoterapii w celu utrzymania długoterminowej kontroli glikemii, w monoterapii lub w połączeniu z doustną terapią przeciwcukrzycową.
• Uważa się, że częsta potrzeba eskalacji terapii odzwierciedla postępującą utratę funkcji komórek beta wysepek, zwykle w obecności insulinooporności związanej z otyłością. Dzisiejsi lekarze mają do dyspozycji szeroką gamę doustnych leków przeciwcukrzycowych na cukrzycę typu 2. Główne klasy są niejednorodne pod względem sposobów działania, profili bezpieczeństwa i tolerancji.
• Te główne klasy obejmują środki stymulujące wydzielanie insuliny (sulfonylomoczniki i szybko działające sekretagogi), zmniejszające wątrobową produkcję glukozy (biguanidy), opóźniające trawienie i wchłanianie jelitowych węglowodanów ( inhibitory alfa – glukozydazy  ) lub poprawiające działanie insuliny (tiazolidynodiony).
• UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes  Study ) wykazał korzyści płynące ze zintensyfikowanej kontroli glikemii na powikłania mikronaczyniowe u nowo zdiagnozowanych pacjentów z cukrzycą typu 2.
• Obraz choroby makronaczyniowej był jednak mniej wyraźny, gdyż ani pochodne sulfonylomocznika, ani insulina nie zmniejszały istotnie zdarzeń sercowo-naczyniowych . Coraz ważniejszą kwestią jest wpływ doustnych leków przeciwcukrzycowych na miażdżycę – poza oczekiwanym wpływem na kontrolę glikemii. W UKPDS pacjenci z nadwagą i otyli przydzieleni losowo do początkowej monoterapii metforminą doświadczyli znacznego zmniejszenia częstości występowania zawału mięśnia sercowego i zgonów związanych z cukrzycą. Metformina nie sprzyja przybieraniu na wadze i ma korzystny wpływ na kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
• W związku z tym metformina jest powszechnie uważana za lek z wyboru dla większości pacjentów z cukrzycą typu 2. Obawy o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe sulfonylomoczników w dużej mierze rozwiały się dzięki ogólnie uspokajającym wynikom badań klinicznych, w tym UKPDS.
• Co zachęcające, niedawne  badanie Steno-2  wykazało, że intensywne, ukierunkowane na cel, wieloczynnikowe podejście do leczenia, oparte na sulfonylomoczniku, zmniejsza ryzyko powikłań mikro- i makronaczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka. Teoretyczne zalety selektywnego ukierunkowania na hiperglikemię poposiłkową wymagają potwierdzenia w trwających obecnie badaniach klinicznych leków o preferencyjnym działaniu na ten aspekt hiperglikemii.

Uwrażliwiająca na insulinę klasa tiazolidynodionowych środków przeciwcukrzycowych ma potencjalnie korzystny wpływ na wiele elementów zespołu metabolicznego; oczekuje się wyników badań klinicznych dotyczących sercowo-naczyniowych punktów końcowych.

• Wybór początkowej monoterapii opiera się na klinicznej i biochemicznej ocenie pacjenta, przy czym najważniejsze są względy bezpieczeństwa. W pewnych okolicznościach, na przykład w ciąży lub ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek, insulina może być leczeniem z wyboru, gdy środki niefarmakologiczne okażą się niewystarczające.
• Insulina jest również niezbędna do dekompensacji metabolicznej, to znaczy początkowej lub rzeczywistej cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej. Niektóre choroby współistniejące, na przykład prezentacja z zawałem mięśnia sercowego podczas innej ostrej choroby współistniejącej, mogą sprawić, że insulina będzie najlepszą opcją. Doustne leki przeciwcukrzycowe należy rozpoczynać od małych dawek i zwiększać dawkę w zależności od odpowiedzi glikemicznej, ocenianej na podstawie pomiaru stężenia hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c), uzupełnionej u niektórych pacjentów przez samokontrolę stężenia glukozy we krwi włośniczkowej.
• Średni efekt obniżania poziomu glukozy głównych klas doustnych leków przeciwcukrzycowych jest zasadniczo podobny (średnio 1-2% zmniejszenie HbA1c),  a inhibitory alfa – glukozydazy   są raczej mniej skuteczne. Istotną zasadą jest dopasowanie leczenia do indywidualnego pacjenta.
• Dawki są stopniowo zwiększane w zależności od odpowiedzi. Jednak maksymalne działanie obniżające stężenie glukozy w przypadku pochodnych sulfonylomocznika jest zwykle osiągane przy znacznie niższych dawkach (około 50%) niż zalecane przez producenta dzienne maksimum. Kombinacje niektórych środków, na przykład sekretagog plus biguanid lub tiazolidynodion, są logiczne i szeroko stosowane, a preparaty łączone są obecnie dostępne w niektórych krajach.
• Chociaż korzyści z dodania metforminy do sulfonylomocznika były początkowo mniej korzystne w UKPDS, dane długoterminowe rozwiały obawy. Rozważając terapię długoterminową, ważne są kwestie takie jak tolerancja i wygoda.
• Ani pochodne sulfonylomocznika, ani biguanidy nie są w stanie znacząco zmienić szybkości progresji hiperglikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Wstępne dane sugerujące, że tiazolidynodiony mogą zapewniać lepszą długoterminową stabilność glikemiczną, są obecnie testowane w badaniach klinicznych; obecne dowody, choć zachęcające, nie są rozstrzygające.
• Po zastosowaniu troglitazonu, metforminy i akarbozy wykazano opóźnioną progresję od nietolerancji glukozy do cukrzycy typu 2 u osób wysokiego ryzyka z nietolerancją glukozy.
• Jednak intensywna interwencja w styl życia może być bardziej skuteczna niż farmakoterapia, przynajmniej w warunkach interwencyjnych badań klinicznych. Obecnie żadne leki przeciwcukrzycowe nie są dopuszczone do stosowania u osób w stanie przedcukrzycowym.